2017年以前，Ⅲ期不可切除非小细胞肺癌（NSCLC）患者标准治疗是同步放化疗，其五年生存率仅15%?20%，效果并不令人满意。2017年诞生的PACIFIC研究将Ⅲ期不可切除NSCLC患者5年总生存率提高到42.9%，从此，根治性同步放化疗后巩固度伐利尤单抗（durvalumab）免疫治疗（PACIFIC治疗模式）成为Ⅲ期不可切除NSCLC患者新的标准治疗。该研究从2017年首次发布结果至今已应用4年，在真实世界中效果如何？

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日前，放疗界顶刊——美国肿瘤放射治疗学会会刊《Int J Radiat oncol Biol Phys》在线发表了来自中国医学科学院肿瘤医院王绿化教授、毕楠教授团队的真实世界meta分析结果，全面研究PACIFIC治疗模式在真实世界中的疗效与安全性，并调查了真实世界与临床试验间的差异。

研究显示，在真实世界中，根治性放化疗后巩固durvalumab免疫治疗的良好安全性与近期疗效与PACIFIC研究一致。鉴于真实世界研究相较于临床试验纳入的患者人群更广泛，真实世界研究可能更有助于揭示durvalumab真实的疗效与毒性反应。

研究结果

该meta分析共纳入包括1885例患者在内的13项研究。患者来自美国、加拿大、英国、欧洲多中心、德国、日本和韩国，其中约1/3来自亚洲。

在真实世界中观察到更多的老年或一般情况较差的患者，从放疗结束到durvalumab开始的时间间隔延长超过42天，中位durvalumab巩固治疗小于20周期，以及序贯放化疗的临床应用。汇总1年总生存率(OS)为90% (95% CI, 83%?98%)，1年无进展生存率(PFS)为62% (95% CI, 56%?68%)。

亚组分析表明，放疗结束后延迟超过42天开始使用durvalumab既不影响1年OS (P=0.068)，也不影响1年PFS (P=0.989)。全级别肺炎发生率为35% (95% CI, 22%?48%)，≥3级肺炎发生率为6% (95% CI, 3%?8%)。

在中位年龄大于65岁(P=0.008)以及来自亚洲地区(P=0.017)患者，在真实世界研究中观察到了显著更高的全级别肺炎发生率，而EAP项目（Expanded-access-program）相关的真实世界研究报告的全级别肺炎发生率则明显较低(P=0.024)。

研究者说

毕楠 教授

中国医学科学院肿瘤医院放疗科副主任

美国密歇根大学博士后访问学者

中华医学会疗分会青年学组副组长

中国抗癌协会放疗专委员会青委副主委

中国医师协会放疗转专委员会肺癌学组副组长

CSCO理事、NSCLC/SCLC/放疗专委会委员; 《小细胞肺癌指南》执笔专家

《中华放射肿瘤杂志》编委、 《肿瘤临床与康复》副主编

《医师报》：用真实世界的情况验证既往临床研究意义是什么？

毕楠教授：真实世界的肺癌患者往往情况迥异，不能以某种高度统一化的假定情境一概而论。该研究首次对于PACIFIC治疗模式的真实世界研究进行了大宗的系统综述与荟萃分析，自2017年PACIFIC研究改变了Ⅲ期不可切除非小细胞肺癌的临床实践与诊治指南以来，这是第一次在真实世界中以较高级别的循证医学研究方法来开展进一步深入的讨论。这项研究不仅为临床医师在医疗实践中应用durvalumab提供了新的证据，更进一步印证了PACIFIC研究中报告的根治性放化疗后巩固durvalumab免疫治疗具有明显的有效性与良好的安全性。

《医师报》：本文1年的OS和PFS的结果能证明患者的长期获益情况吗？

毕楠教授：1年的数据证明PACIFIC标准治疗初步获益情况得到验证，还需要进一步随访，证明患者的长期获益。

《医师报》：在不良反应数据中，亚洲肺炎发生率高，与哪些因素有关？这是终止治疗的因素吗？

毕楠教授：亚洲肺炎发生率高的原因尚不清楚，可能与不同人种对射线的敏感性不同有关。目前认为没有症状的肺炎（1级）可继续免疫治疗，密切观察；症状较轻的肺炎（2级）需要暂停免疫治疗、经过激素治疗好转为0-1级后，可酌情恢复免疫治疗；而3级及以上的严重肺炎原则上需要终止治疗。

王绿化 教授

中国医学科学院肿瘤医院深圳医院院长

中央保健会诊专家

国务院政府特殊津贴专家

深圳市国家级领军人才

中华医学会理事

中华医学会放射肿瘤学分会前任主任委员

国家癌症中心国家肿瘤质控中心食管癌质控专家委员会主任委员

国际食管疾病学会中国分会（CSDE）主席

国家肿瘤规范化诊治质控中心常务副主任

国家抗肿瘤药物临床应用监测专家委员会肺癌组副组长

国家肿瘤质控中心放射治疗质控专家委员会指导委员

中华医学会北京放射肿瘤学分会副主任委员

《医师报》：PACIFIC治疗模式为这类患者的治疗带来了哪些改变？

王绿化教授：同步放化疗，虽然有一部分患者可以得到长期生存，但整体疗效欠佳，中位PFS约12个月，中位生存约20个月，5年生存率仅为15%?20%。PACIFIC治疗模式显著改善了整体治疗效果，并提高患者的治愈率，根据最新发表的随访数据：中位PFS接近17个月，中位生存约48个月， 5年PFS率33%、5年生存率约43%。

《医师报》：我国人群进行同步放化疗时，放疗限量应怎样，才能使不良反应降低到欧美同水平，请您介绍一下您在这方面的研究？

王绿化教授：Pacific研究的亚组分析结果显示亚裔患者在同步放化疗后，无论是否接受免疫巩固治疗，发生肺炎的风险显著高于欧美患者，但并不影响免疫巩固治疗的获益。

我们团队自1999年开始，在我国进行同步放化疗技术可行性研究至今，该技术目前已得到广泛应用，通过建立适合我国人群的正常肺组织限量——“单纯放疗V20应限制在30%以下、同步放化疗应限制在28%以下”（而在NCCN指南推荐及PACIFIC研究方案中规定的V20限量为35%），临床上2级及以上放射性肺炎的发生率与欧美国家报道结果相似，并无显著升高。

本研究证实来自亚洲地区的真实世界数据全级别肺炎发生率显著升高（P=0.017），但严重肺炎（3级及以上）的发生率相似，并且疗效显著提升。说明即使是在复杂的真实世界中，根治性放化疗后巩固durvalumab免疫治疗也具有优越的疗效与良好的安全性，今后可通过进一步研究进行治疗方案的优化。

《医师报》：未来您是否会继续进行针对我国人群的真实世界PACIFIC研究验证？

王绿化教授：是的，未来我们还会针对我国人群继续开展真实世界的PACIFIC研究验证。