作者：武汉市江夏区第一人民医院 李珊
“淀粉人”可和吃了多少淀粉没有关系，它是对一种病症的俗称。人体的细胞内有一种叫甲状腺转运球蛋白（Transthyretin：TTR）的物质，存在于循环的血液细胞中，主要作用是携带维生素A和甲状腺素到身体的不同部位以保证机体的正常功能运转；该物质本来主要由肝脏合成与代谢，因位于18号染色体上的TTR基因突变，这种淀粉样的球蛋白不再被代谢，而是错误折叠并聚集成淀粉样原纤维，在全身细胞外组织的间隙中异常沉积，造成人体多个组织和器官的损伤乃至衰竭。这种球蛋白遇碘时，可被染成棕褐色，再加硫酸后呈蓝色，与淀粉遇碘时的反应相似，故称之为淀粉样变。这类病人就简称为“淀粉人”。
淀粉样变的主要危害？
心脏是淀粉样变危害最重要的器官，心脏受累是全身性淀粉样变发病率和死亡率的主要原因。这是因为不正常的纤维化蛋白质聚集在人体心脏的主泵腔中，会让左心室变得僵硬无力，使心脏更难将血液泵入身体，从而可能会发生心力衰竭，称之为心脏淀粉样变(cardiac amyloidosis，CA)。转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR-CA）是除免疫球蛋白轻链心脏淀粉样变（AL-CA）之外最常见的心脏淀粉样变，也被称为转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTR-CM）。
ATTR-CM的分型
ATTR-CM 按TTR 基因序列可分为 hATTR-CM（遗传型，存在突变）或wtATTR-CM（野生型，无突变）。前者是由TTR基因突变引起的，为常染色体显性遗传模式，呈现家族遗传性；后者有可能是因为年龄等因素而出现，常见于老年人，平均诊断年龄为60岁，这部分人的相关基因型通常是正常的，因此又被称为“野生型淀粉人”（wild type ATTR），一般这类人群诊断后的中位生存期为43-47个月。
ATTR-CM的病因
TTR通常由4个富含β-折叠的单体组成的四聚体形式循环。结构变化会引起其错误折叠而失去四聚体形式，并能使其聚集并沉积在各种组织中。心肌和周围神经是错误折叠TTR蛋白沉积的最常见部位。ATTR 的临床表型取决于组织受累的类型和程度。导致TTR错误的原因主要有两个，一个就是TTR蛋白基因突变所引起的结构变化；另一个则是正常的老化过程导致的四聚体错误折叠。
ATTR-CM的主要症状
ATTR-CM的临床症状在心脏及心脏外均有表现。ATTR-CM患者的心脏症状常表现为心力衰竭及心律失常。心脏外症状主要有：多发性神经病、腕管综合征、自主神经功能不全和胃肠道特征，偶伴玻璃体混浊和肾功能不全。
一些专家认为腕管综合征是淀粉样变的常见早期症状，可早于临床心力衰竭5-15年左右出现。
九大“警示征”助力锁定高危人群
（1）老年心衰（LVEF≥40%），左心室无扩大伴原因不明的左室肥厚（LVH）；
（2）超声心动图示LVH而心电图无QRS高电压表现；
（3）肌钙蛋白持续低水平升高；
（4）老年人低压差，低流速主动脉瓣狭窄，伴右心室肥厚；
（5）因低血压（特别是体位性低血压）不耐受血管紧张素系统抑制剂和/或β受体阻滞剂；
（6）多发周围神经病变（PN），特别是伴有自主神经功能异常（不明原因腹泻与便秘，体位性低血压，尿潴留、尿失禁等）；
（7）家族性PN；
（8）老年人双侧腕管综合征和/或腰椎管狭窄；
（9）反复双眼白内障。
根据2021发布的《转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识》，具有1条及以上特征的患者，应高度警惕，并完善相关筛查检查。
心脏淀粉样变诊断标准
首选--心脏超声、心脏磁共振。可以早期发现心脏淀粉样变。如需进一步明确具体类型，则需进一步检查。轻链型心脏淀粉样变，通过受累组织（皮下脂肪、心肌、肾脏、骨髓等）活检及刚果红染色和免疫组化分析；转甲状腺素蛋白型淀粉样变，需进行骨核素显像以及TTR基因检测，必要时也需组织活检来确诊。
ATTR-CM的治疗方法
氯苯唑酸是一类具有高口服利用度的小分子药物，可以高亲和性和高选择性地与转甲状腺素蛋白结合，减少四聚体的解离从而减少淀粉样物质的形成。研究显示，氯苯唑酸可有效降低ATTR型心脏淀粉样变患者的全因死亡及心血管相关住院率，且不良事件的发生率较低。氯苯唑酸已被美国FDA批准用于hATTR和wtATTR型淀粉样变成年患者的治疗。在我国于2020年批准上市，用于hATTR及wtATTR型心脏淀粉样变患者的治疗。
审稿专家：武汉市江夏区第一人民医院 石琪
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